Уважаемые коллеги и клиенты. В этой статье мы представляем вашему вниманию перевод настольной книги карловарского врача бальнеолога из которой вы сможете подробнее узнать об особенностях карловарского лечения.

Заболевания печени             В этой книге, в разделе о физиологии говорится, что прием карловарской минеральной воды повышает содержание серы и гликогена в печени, холерез, который не превышает секреторную способность печени, и хромосекрецию некоторых веществ. При гипербилирубинемических состояниях понижается билирубинемия. Количество некоторых энзимов в крови колеблется. Облегчение эвакуации содержимого желчного пузыря и одновременно сокращения времени прохождения пищи кишечным трактом (повышение частоты стула) влияет на энтерогепатальный кругооборот. Энтерогепатальная циркуляция желчных кислот увеличивается. Поступление экзогенного сульфата упрощает сульфоконьюгацию билирубина и желчных кислот. Повышение содержания гликогена в печени имеет значение для гликоконьюгации и холереза. Пока еще не известно как влияет на печень сульфат, продуцированный вызванными изменениями кишечной флоры с изменением состава и количества резорбционных бактериальных продуктов и антигенов, а также повышенной пропозицией H₂S и сульфогидрольного радикала.             В 1969 году (еще до начала применения для лечения урсодеоксихоловой кислоты) др. Виллерт из города Бад Мергенгайм высказался по поводу лечения болезней печени карловарской водой. Он рекомендовал, в полном согласии с довоенными работами Эппингера (которого он и цитирует), лечение водой из Карловых Вар хронических заболеваний печени и ее компенсированных циррозов. Но он отрицал применение карловарской воды для лечения холестатитической медикаментозной желтухи, декомпенсированного цирроза и первичного билиарного цирроза, а также легкой формы гипербилирубинемии (из-за неустойчивости эффекта) и легкой формы печеночного стеатоза (не приводя обоснований). Он также сравнил содержание SO₄^2-  и HCO₃^-  и катионов (Na, K, Mg, Ca) в минеральных источниках разных курортов Германии и Карловых Вар. В противоположность Виллерту, др. Айзенбург рекомендовал питье карловарской воды при лечении холестатической желтухи урсодеоксихоловой кислотой.            При хронических заболеваниях печени, в Карловых Варах больные лечились уже в прошлых столетиях. О конкретных заболеваниях той поры мы знаем довольно мало. В те времена были эпидемии желтухи, малярии, болезни, передающиеся от овец (мотолит или вертячка), при укусах насекомых (комары, блохи, вши, клопы), а также расстройства, вызванные употреблением не до конца проверенных лекарств и разного рода интоксикации, включая алкогольные, последствия хирургических операций, проведенных с неполным соблюдением правил антисептики, и кровопусканий из вены, приложения пиявок, а в XIX столетии последствия так называемой «тропической» печени, вызванной в результате тропических инфекций, лечения хинином или превентивных мер против малярии.            В период значительного распространения вирусного гепатита в конце 40-вых и в начале 50-тых годов, больные направлялись в Карловы Вары уже для долечивания в стадии обострения и в период выздоровления. Там они лечились посредством санаторного спокойствия, диеты, лекарств и только в меньшей степени самой минеральной водой, поскольку она выявилась неэффективной. После обработки двухгодичных данных по лечению пациентов с вирусным гепатитом выявилось, что самое хорошее самочувствие и самый краткий период нетрудоспособности был у лиц, не применявших питьевое лечение. А у лиц, принимавших ежедневно более 600 мл  карловарской минеральной воды было самое плохое самочувствие и самый долгий период нетрудоспособности. Пациенты, принимавшие около 300 мл воды в день, имели средние показатели. По этой причине был рекомендован хотя бы трехмесячный период воздержания от питьевого лечения после острой фазы (госпитализации) вирусной инфекции. Это соответствовало опыту и наблюдениям более ранних известных клиницистов. Уже Эппингер, согласно работам Виллерта, запрещал лечение карловарской водой при болезнях печени в острой стадии. Др. Пельнарж также (в 1950 году – в начале развития билиарной хирургии) указывал, что желтуха принадлежит постели, а не Карловым Варам, однако он не отрицал применение карловарского лечения при быстротекущей  желтухе и повторной, спровоцированной билиарными коликами, что в суммарном итоге вызывает обструкционные явления, лечение которых хирургическим путем представляется нецелесообразным на данном этапе. Тем не менее, позже др. Бенда рекомендовал питье воды и в более ранние сроки при вирусном гепатите, основываясь при этом на реогепатологических исследованиях, которые проводились наряду с биохимическим анализом. Позитивный эффект от карловарского лечения был выявлен у пациентов с хроническими гепатопатиями, прошедших три индивидуальных курса питьевого лечения. Проведенная у них реография печени показала улучшение ее кровоснабжения.  Здесь следует заметить, что это заключение было сделано лишь ориентировочно, на основе наблюдаемых при прохождении пульсирующей волны, гибкости и упругости печени. Однако, никаких изменений в самом процессе течения гепатопатий не было замечено.             При выраженной холелитиазе, средние значения билирубинемии снизились только в пределах допустимых значений. У пациентов с легкой формой гипербилирубинемии (рассматриваемую, принимая во внимание анамнез, как послегепатическую) средние значения билирубинемии в конце первой и второй декады статистически заметно снизились (лишь у небольшого количества нормализовались, или же наоборот, возросли). Статистически заметно снизилось среднее значение билирубинемии при разной негемолитической гипербилирубинемии и нормальных значениях щелочной фосфатазы (ALP), гамаглютамилтранспептидазы (GMT) и аминотрансфераз ( ALT, AST см. график 1 и 2). Фенобарбитал и другие лекарства, влияющие на билирубинемию, не применялись.             График 2 подтверждает, что значения повышенного содержания общего и соединенного билирубина в сыворотке крови в одно и тоже время состоят между собой в тесной взаимосвязи. У отдельных лиц мы наблюдаем (см. таблицу 2), что пока значение содержания общего билирубина выше 34 μ моль / литр (= 2 мг / дл), в сыворотке появляется связанный билирубин, а при низшем значении, связанный билирубин не появляется. Значения этих пар показателей (то есть, значения содержания общего и соединенного билирубина) в начале и в конце лечения карловарской минеральной водой варьируются между собой в большем диапазоне. Это соответствует открытию (и опыту), что при лечении карловарской минеральной водой нельзя на основе начальных значений билирубинемии предугадать у каждого отдельного пациента их дальнейшее изменение (но в случае со гипербилирубинемией можно предполагать, что значения содержания общего и соединенного билирубина в сыворотке крови будут снижаться).            У лиц без заболеваний печени и билиарной системы (желчный пузырь in situ) средние показатели билирубинемии и щелочной фосфатазы (ALP) на протяжении питьевого курса лечения не изменились, но разброс значений билирубинемии увеличился в конце первой декады, а щелочной фосфатазы (ALP) – в конце 2 декады лечения карловарской минеральной водой. Но это не наблюдалось у лиц после холецистэктомии без признаков расстройств в работе печени и желчной системы на данный момент. Объяснением этого мы не располагаем. При состояниях после вирусного гепатита наблюдалось заметное колебание по ходу карловарского лечения значений альдолазы, фосфогексоизомеразы и также незначительное колебание значений аминотрансфераз, молочной и яблочной дегидрогеназы. У лиц с холелитиазой было обнаружено повышение средних значений аминотрансферазы ALT, тогда как аминотрансфераза  AST проявляла себя неоднозначно. У лиц с начальным билиарным циррозом и начальным склерозирующим холангитом, леченных урсодеоксихоловой кислотой, при лечении карловарской водой не наблюдалось статистически заметных изменений в показателях среднего значения и его варьирования у аминотрансфераз (средние значения аминотрансфераз в конце лечения были лишь незначительно низшими за начальные), однако повышенное содержание желчных кислот в сыворотке крови у них заметно снижалось.            У больных с хроническими расстройствами функций печени (синтез белка, свертываемость крови, холестаз), леченных в Карловых Варах повторно по истечении года, при первом курсе питьевого лечения наблюдалось статистически заметное снижение среднего значения билирубинемии и холестеролемии, а также повышение низких значений холинестеразы в некоторых случаях. В период между первым и вторым курсом лечения, показатели билирубинемии, щелочной фосфатазы (ALP), протромбинового времени (тест Квика) и работоспособности снова ухудшились. Второй курс лечения карловарской минеральной водой привел снова к заметному снижению билирубинемии и холестеролемии, но только у лиц без холестаза. Карловарское лечение имело также благоприятное влияние на общую утомляемость и зуд кожи при начальном билиарном циррозе и начальном склерозирующем холангите, лечение которых долгое время проводилось урсодеоксихоловой кислотой.            У лиц со стабилизированной хронической гепатопатией лечение карловарской минеральной водой не привело ни каким изменениям гуморального и клеточного иммунитета, следовательно, ее применение в этом случае не противопоказано.             Снижение повышенного уровня билирубинемии после курса лечения карловарской минеральной водой при хронических заболеваниях печени (цирроз печени и хронический гепатит) было подтверждено результатами наблюдений Ганича, Часта и Хваталовой в обеих случаях – при наличии признаков холестаза или их отсутсвии.             Как свидетельствует опыт, больные хроническим гепатитом и компенсированным циррозом печени переносят питьевое лечение субъективно очень хорошо. Происходит снижение повышенной билирубинемии. Однако, к сожалению, анализ комплексного и долговременного влияния не был проведен. Своего рода иллюстрацией может послужить выписка с истории болезни больного З. С., родившегося в 1929 году с гепатитом, позже квалифицированным как тип С, который перешел в цирроз, затем декомпенсировал и возникла начальная гепатома. Биохимические признаки расстройства функции печени были случайно обнаружены в 1974 году. В таблице 5 приводятся значения некоторых биохимических исследований в начале, а в большей части, в конце курса лечения карловарской минеральной водой. Пациент на протяжении 16 лет лечился 15 раз в санатории «Расцвет» (позже «Регина») под руководством разных врачей (чему соответствует и объем документации). У страдающего избыточным весом пациента во время прохождения второго курса лечения было обнаружено увеличение печени, а во время третьего – и селезенки. Тогда же был выделен гепатит В. Во время пятого курса лечения уже присутствовало расстройство свертываемости крови, а один год позже, глюкорегуляции и моноклональной парапротеинемии lgG типа BJK (белок Бенс-Джонса, цепочки каппа частиц). Во время девятого курса лечения уже присутствовали высокие циркулирующие иммунокомплексы, а при следующем – проявления сахарного диабета (инсулинонезависимого). Во время двух последних курсов лечения пациент имел некоторые желтушные проявления, имел foetor hepaticus, caput Medusae, были обнаружены признаки гепатита С, низкий уровень тромбоцитов, начальная гепатома и небольшой асцит. При последнем посещении Карловых Вар было обнаружено в печени наличие трех очагов новообразований, асцит и отеки голеней. Длительность периодов между курсами лечения карловарской минеральной водой во всех случаях определялась исходя из общего состояния пациента. В 1997 году, в возрасте 68 лет, пациент умер.            Лица с начальным билиарным циррозом и начальным склерозирующем холангитом, которые длительное время лечились урсодеоксихоловой кислотой, и лица, которые ею не лечились, переносили карловарское лечение субъективно хорошо. Зуд кожи, в основном, уменьшился или вообще исчез только у лиц, лечившихся урсодеоксихоловой кислотой. Больные не указывали на проявления повышенной утомляемости. Объективные данные также не ухудшились. В биохимическом плане наблюдалось снижение среднего показателя общей билирубинемии – особенно заметно у лиц с высокими показателями –к исчезновению соединенного билирубина в сыворотке крови, если показатель содержания общего билирубина снижался до 34 μ моль / литр. Показатели «обструкционных» энзимов обеих трансфераз, гамаглютамилтранспептидазы (GMT) и щелочной фосфатазы (ALP) у разных пациентов изменялись по разному, но средний показатель по группе больных не повысился. Повышение значений гамаглютамилтранспептидазы (GMT) и щелочной фосфатазы (ALP) у отдельных пациентов носило временный характер, как это показало исследование, проведенное через некоторое время после окончания курса питьевого лечения. Доктор Хеничкова выявила, что уровень желчных кислот в сыворотке крови у таких лиц понижался.             Здесь можно сделать общее заключение, что при карловарском лечении происходит снижение повышенной билирубинемии даже у пациентов с серьезными заболеваниями печени и желчной системы. Изменение уровня «обструкционных» энзимов и аминотрансфераз является индивидуальным, и по общим показателям группы оно малозаметно. Сравнение показателей пациентов с экстрагепатальным холестазом и пациентов с (в основном) интрагепатальным провести невозможно, так как ухудшение биохимических показателей при экстрагепатальном холестазе служит веской причиной для прекращения курса лечения карловарской минеральной водой. В перспективе можно рассматривать показания к карловарскому лечению при состояниях после печеночной трансплантации – также с точки зрения билиарной проблематики. Первые такие пациенты прошли курс питьевого лечения еще в 1984 году, и небольшое количество позже. Методику лечения таких пациентов карловарской минеральной водой еще предстоит разработать (часовой промежуток после операции, способ лечения, вид и частота контроля во время прохождения курса лечения). Противопоказания против карловарского лечения имеют только циррозы, сопровождающиеся асцитом, а в некоторых случаях, и общими отеками (гипальбунемия или выраженная портальной гипертензией). Сама по себе портальная гипертензия не приводит к асциту и не является противопоказанием против карловарского лечения. Она только требует специального питьевого режима - начальных трехдневных малых доз (до 300 мл) с таким расчетом, чтобы портальная циркуляция не была перегружена усвоенной водой. Питьевое лечение при портальной гипертензии рекомендуется проводить на протяжении 4-5 недель. Вопрос приема салуретиков при проведении курса лечения карловарской минеральной водой будет рассмотрен далее.               Таблица 5. Биохимические данные при 15 курсах карловарского лечения больного с гепатитом С, позже с возникшим декомпенсированным циррозом печени и гепатомой (см. текст)        

 Билирубинемия (норма до 17,0 / 5) в μ моль / литр, другие энзимы в μ кат. / литр (норма до:  ALP 2,2 GMT до 1,1 ALT до 0,7 AST до 1,1) (DM) / DM – сахарный диабет субклинический / манифестный BJK – парапротеинемия lgG типа BJK